Sleep Apnea

Obesidad y apnea obstructiva del sueño

Es una afección en la cual la respiración se suspende temporalmente durante el sueño. Existen varias formas de apnea del sueño, incluyendo la apnea del sueño central, compleja y obstructiva, de las cuales esta última es la más común. La apnea obstructiva del sueño (AOS) puede implicar dos tipos diferentes de interrupción de la respiración: apnea e hipopnea. La apnea ocurre cuando las vías respiratorias superiores se obstruyen debido al colapso de los músculos y tejidos blandos de la garganta durante la inspiración. Se dice que la hipopnea ocurre cuando la obstrucción es sólo parcial, resultando en una reducción significativa en el flujo de aire.

 

La apnea del sueño podría requerir una máscara respiratoria

La AOS se caracteriza por episodios recurrentes de apnea y/o hipopnea, que ocurren varias veces por hora a lo largo de la noche, y algunas personas experimentan episodios de flujo de aire restringido que duran hasta 90 segundos u ocurren con una frecuencia de una vez por minuto.

Síntomas

El sueño se puede dividir en dos grandes categorías: movimiento ocular rápido (MOR) y movimiento ocular no rápido (MOR). NREM consiste en cuatro niveles distintos, que van desde la somnolencia hasta el sueño profundo. Típicamente, los ciclos de sueño entre estas etapas son múltiples veces por noche, con episodios de sueño profundo, a veces llamado sueño de onda lenta, que ocurren predominantemente hacia el comienzo de la noche. El sueño profundo es la etapa más reconstituyente y se requiere una cierta cantidad para mantener el bienestar y despertar sintiéndose refrescado.

Durante un episodio de AOS, la falta de oxígeno, conocida como hipoxia, puede causar un cambio del sueño profundo al sueño ligero o incluso a la vigilia para restablecer la respiración regular. La mayoría de las personas con AOS no son directamente conscientes de que esto está ocurriendo, pero pueden notar síntomas secundarios como deterioro de la memoria o de la concentración, dolores de cabeza matutinos, somnolencia (somnolencia) diurna o cambios en el estado de ánimo, que pueden surgir debido a la fragmentación del sueño.

Los ronquidos fuertes son extremadamente comunes en las personas con AOS y pueden intercalarse con pausas o episodios de jadeo o resoplido cuando se interrumpe la respiración. Otros síntomas pueden incluir aumento de la micción nocturna o nocturia, reducción de la libido y dolor de garganta o sequedad de boca al despertar.

Los síntomas de la AOS pueden tener consecuencias devastadoras, ya que la somnolencia diurna puede provocar accidentes automovilísticos, falta de productividad en el trabajo, deterioro de la función social y depresión. Los resultados de algunos estudios de observación sugieren que los cambios neurológicos que ocurren como resultado de la hipoxia inducida por la OSA pueden estar implicados en las tasas aceleradas de deterioro cognitivo en individuos mayores. También hay algunas pruebas que apoyan la relación entre la AOS y el aumento de la mortalidad por cáncer, aunque se requiere investigación adicional para confirmar la asociación.

 

Cómo afecta la obesidad a la apnea obstructiva del sueño

La obesidad es un factor de riesgo importante para la AOS, con una relación dosis-respuesta conocida entre la AOS y el IMC. Lo que subyace a esta asociación sigue sin estar claro, aunque se han propuesto numerosos mecanismos diferentes:

Llevar un exceso de peso corporal puede llevar a un aumento de la masa de tejido blando alrededor del área del cuello, lo que resulta en una reducción del tamaño de la garganta y una tensión adicional en los músculos de la garganta para hacerlos más propensos al colapso. El aumento de la masa corporal alrededor del abdomen puede ejercer presión contra la pared torácica, de tal manera que la respiración se ve afectada, particularmente cuando se está en decúbito supino.

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (GERD), a menudo se produce en coincidencia con OSA, y ambas condiciones son comunes en las personas obesas. La GERD es más frecuentemente causada por la debilidad o anormalidad funcional del esfínter esofágico inferior, una válvula situada en la unión del esófago con el estómago. Hay una cierta evidencia que sugiere que la GERD puede causar episodios de OSA mediante la activación de los espasmos laríngeos (cuerdas vocales) que restringen el flujo de aire a los pulmones. Sin embargo, otros estudios no han observado este tipo de episodios obstructivos relacionados con la GERD y también ha sido propuesto un mecanismo alternativo mediante el cual la OSA ejerce esfuerzo repetitivo en la unión gastroesofágica, de tal manera que ésta se debilita.

El sueño y la obesidad son moduladores de la función metabólica. El exceso de peso y la obesidad central en particular son factores de riesgo significativos para la resistencia a la insulina y la diabetes tipo 2, y la OSA también está fuertemente asociada con la resistencia a la insulina, la intolerancia a la glucosa y la diabetes tipo 2 independientemente de la obesidad.  Varios estudios han reportado que los episodios de hipoxia pueden llevar a un deterioro del metabolismo de la glucosa entre los individuos de peso saludable, y un estudio que involucra la fragmentación del sueño lograda a través de estímulos auditivos y mecánicos reportó que el sueño fragmentado puede resultar en una alteración del metabolismo de la glucosa.

Además, existen pruebas que sugieren que la OSA no tratada puede estar asociada con un control deficiente de la glucosa en personas con diabetes tipo 2. Estos hallazgos han llevado a algunos investigadores a plantear la hipótesis de que la AOS en sí misma podría ser un factor causal en la patogénesis de la resistencia a la insulina y la diabetes tipo 2, y también se ha sugerido que la OSA podría predisponer a algunos individuos a aumentar de peso.

La obesidad está asociada con niveles elevados de las hormonas grelina , resistencia, y disminución de los niveles de las hormonas adiponectina y leptina. La grelina estimula el apetito, mientras que la leptina actúa como un supresor del apetito y también sirve para modular el gasto de energía. Varios estudios han reportado una correlación entre la alteración del sueño, el aumento de los niveles de grelina y la disminución de la producción de leptina, lo que sugiere que la falta de sueño puede contribuir a la alteración de la regulación del apetito. Sin embargo, los estudios que investigan los efectos de la OSA específicamente sobre estas hormonas han producido resultados inconsistentes.

La obesidad es un factor de riesgo conocido para la hipertensión y existe una relación dosis-respuesta entre la gravedad de la OSA y la hipertensión, independientemente de la obesidad. La hipertensión se asocia con un mayor riesgo de desarrollar diversas afecciones potencialmente mortales, como enfermedades cardiovasculares y accidentes cerebrovasculares, y se sabe que los factores relacionados con la obesidad, como la diabetes y la inactividad física, también aumentan el riesgo cardiovascular.

Otros Factores de Riesgo

Los antecedentes familiares, la edad y el sexo masculino son factores de riesgo conocidos para la OSA. La afección puede ocurrir a cualquier edad, incluyendo la niñez, pero es más común en las personas mayores de 40 años. Se cree que el predominio masculino se debe en parte a las diferencias en la distribución del peso entre hombres y mujeres, siendo los hombres más propensos a llevar peso extra alrededor del tronco y el cuello. También hay algunas pruebas que sugieren un papel de los factores hormonales, ya que la prevalencia de la OSA entre las mujeres aumenta después de la menopausia.

Las personas con bajo tono muscular o características físicas tales como mentón retraído, tabique desviado o lengua agrandada, amígdalas o adenoides que pueden resultar en un estrechamiento de las vías respiratorias también tienen mayor riesgo de desarrollar OSA. Las infecciones y las afecciones respiratorias que provocan episodios de congestión nasal a corto plazo pueden provocar OSA temporal o exacerbar los síntomas en casos preexistentes. Los factores de riesgo modificables incluyen el tabaquismo, el consumo de alcohol y el uso de sedantes y otras drogas con propiedades relajantes musculares.

 

Diagnóstico y tratamiento

Los síntomas de la OSA, como los ronquidos fuertes y la somnolencia diurna, pueden ser causados por diversas afecciones, por lo que el diagnóstico de la OSA suele depender de una combinación de antecedentes médicos y del sueño, examen físico y estudios observacionales. En algunos casos, la polisomnografía se puede llevar a cabo durante una noche en un laboratorio especializado del sueño. Típicamente involucra una serie de pruebas que incluyen electrooculografía, oximetría, electrocardiografía, electromiografía y electroencefalografia, para medir el movimiento ocular, los niveles de oxígeno en la sangre, el ritmo cardíaco, la actividad muscular y cerebral respectivamente, además del monitoreo de parámetros respiratorios como el flujo de aire y el esfuerzo.

Una vez que se llega al diagnóstico de OSA, se puede recomendar el tratamiento quirúrgico si se ven implicados factores físicos como el agrandamiento de las amígdalas o la desviación del tabique nasal. También se pueden recomendar cambios en el estilo de vida, como la pérdida de peso, el abandono del hábito de fumar o la reducción del consumo de alcohol.

Los casos moderados a graves de AOS a menudo se tratan con presión positiva continua en las vías respiratorias (PPCVR), que implica el uso nocturno de una máscara nasal u oronasal conectada a una unidad junto a la cama que suministra un flujo continuo de aire comprimido a suficiente presión para evitar el colapso de las vías respiratorias durante el sueño. Puede llevar algún tiempo acostumbrarse al tratamiento con CPAP, y se han reportado efectos secundarios como sequedad de la nariz y la garganta, incomodidad de la mascarilla, dolores de cabeza y dolor de oído. Sin embargo, generalmente se considera que la CPAP es un tratamiento seguro y efectivo para la OSA.

Los sistemas de presión positiva de dos niveles en las vías respiratorias (BPAP, por sus siglas en inglés), que ajustan automáticamente la presión del aire para que aumente durante la inhalación y disminuya durante la exhalación, también están disponibles y pueden ser más adecuados para personas con afecciones respiratorias comórbidas como la enfermedad pulmonar. Los sistemas de servo-ventilación adaptativa (ASV, por sus siglas en inglés), que basan su salida en los patrones respiratorios normales del usuario, son más costosos que los BPAP o CPAP y están diseñados principalmente para tratar apneas centrales y complejas del sueño en lugar de la OSA.

Los aparatos orales como las férulas de avance mandibular, que tienen un aspecto similar al de los protectores de las encías, están diseñados para mantener la lengua y la mandíbula inferior en una posición ligeramente hacia adelante con el fin de tensar los músculos de la garganta y aumentar el espacio en la parte posterior de la garganta. Si son colocados apropiadamente por un profesional debidamente calificado, estos dispositivos pueden ser efectivos en el tratamiento de casos leves de OSA y también se ofrecen como un tratamiento para el ronquido no relacionado con la OSA.

Otros tipos de apnea del sueño

El estado general de la apnea del sueño se caracteriza por tres tipos diferentes

1. Apnea central del sueño

2. Apnea obstructiva del sueño

3. Apnea mixta del sueño

En la apnea central del sueño (CSA, por sus siglas en inglés), el cerebro flaquea al enviar señales neurológicas a los músculos respiratorios para que éstos puedan ejecutar la inhalación y la exhalación de manera oportuna. La uniformidad de la frecuencia respiratoria se ve afectada por la incapacidad de los centros de control respiratorio del cerebro para responder a los crecientes niveles de dióxido de carbono en el torrente sanguíneo. Con frecuencia, el CSA está presente en individuos, bebés incluidos, que tienen una afección cardíaca prevalente o que toman ciertos medicamentos. La condición puede manifestarse incluso cuando el sujeto está despierto, pero adquiere dimensiones más serias si ocurre cuando la persona está durmiendo.

Las personas que sufren de enfermedad cardíaca coronaria pueden experimentar angina de pecho o incluso un ataque cardíaco debido a los bajos niveles de oxígeno en la sangre. La sangre mal oxigenada puede desencadenar convulsiones repentinas incluso en individuos que no sufren de epilepsia. La apnea obstructiva del sueño (OSA, por sus siglas en inglés) se caracteriza por la obstrucción del conducto respiratorio, un intento fallido de respirar, una disminución en los niveles de oxígeno y la reanudación de la respiración durante la cual el sujeto puede jadear en busca de aire.

El flujo de aire puede obstruirse si el tabique, que separa las dos fosas nasales, se desvía hacia uno o ambos lados. El tono muscular deficiente, particularmente en individuos obesos, puede causar el colapso del tejido blando a nivel de la garganta. La afección es más común en los hombres. Las personas con sobrepeso, los fumadores, las personas de edad avanzada y los diabéticos tienen mayor riesgo de padecer esta afección. Los síntomas incluyen ronquidos, inquietud durante el sueño y letargo durante el día siguiente.

La fase de sueño es un período durante el cual el corazón puede descansar y latir a un ritmo constante; sin embargo, en los casos de AOS, los niveles de oxígeno que caen en picado hacen que el corazón tenga que bombear más fuerte. Los vasos sanguíneos se constriñen para dirigir el flujo de sangre al cerebro y a los órganos vitales. La constricción resulta en un aumento de la presión arterial. La OSA es un factor de riesgo conocido para la enfermedad cardíaca y la hipertensión. Puede empeorar la condición ya existente en los pacientes. En varios casos se ha observado que el tratamiento de la OSA puede disminuir la presión arterial y llevarla gradualmente a la normalidad.
En la apnea mixta, el sujeto experimenta episodios tanto de OSA como de CSA. A menudo se observa en personas que tienen un largo historial de OSA.

Cirugía Bariátrica y Apnea Obstructiva del Sueño

La pérdida de peso se asocia con una reducción de la gravedad de la AOS y también es significativa para ayudar al control de la glucosa en individuos diabéticos y minimizar los síntomas de la GERD. Se sabe que la cirugía bariátrica reduce la gravedad de la OSA, pero actualmente no está claro si es más efectiva en este sentido que las técnicas convencionales de pérdida de peso. Un estudio reciente no encontró diferencias en la reducción de la OSA entre los individuos que se sometieron a un procedimiento bariátrico en comparación con los que perdieron peso sólo a través de modificaciones en el estilo de vida, aunque el grupo bariátrico logró una pérdida de peso significativamente mayor durante el período de estudio de dos años.

Los estudios a más largo plazo han observado que mientras que la pérdida de peso lograda a través de la dieta puede llevar a la resolución de la AOS, la recuperación posterior de peso, acompañada del retorno de la AOS dentro de unos pocos años, es significativamente más común en aquellos que perdieron peso a través de intervenciones dietéticas solas en comparación con los individuos que perdieron peso después de la cirugía bariátrica. También se ha demostrado que la cirugía bariátrica mejora la calidad y duración del sueño en individuos con obesidad mórbida.